经历过新冠疫情的我们应该很容易理解“疑似病历”和“确诊病历”的含义是不同的
但“疑似”会不会“确诊”呢？有的会，有的不会
事实还需要以医生的诊断为标准
保险公司：XX人寿
被保险人：任某
年7月3日，任某父亲为2岁的任某投保重大疾病保险，保额20万
年1月24日，任某住院治疗，病历显示：败血症、感染性休克、弥漫性血管内凝血？、重症肺炎
医院后死于呼吸循环系统衰竭
3月21日，任某父亲提交的理赔申请书当中显示：因败血症身故，申请重大疾病保险金和身保险金
按所交保费的%给付了身故保险金
1.重大疾病保险合同上未成年人的身故赔付通常不是保额
（1）最常见的重大疾病保险往往是重疾和身故共用保额，比如本案中，如果被保险人18周岁后身故，即使不是重大疾病保险，也可以理赔20万元
（2）但是，对于未成年人，行业通行的做法是身故不理赔保额，比如本案中的保险合同约定“身故发生在被保险人年满十八周岁的保单周年日前”按本合同累计已交保险费的%给付身故保险金”
（3）有此约定的原因是我国对于未成年人的身故保险金额有着明确的上限规定（现行标准是不满10周岁的,不得超过20万元；已满10周岁但未满18周岁的,不得超过50万元），但对于重大疾病的保险金额没有上限规定
（4）保险合同如此约定可以满足许多父母希望给孩子投保充足的重大疾病保险的需求
2.请注意，本案理赔的是身故保险金，不是双倍返还保费
按照合同约定，是按照已交保费的%给付身故保险金，既然是身故保险金，这笔钱就属于身故受益人
行业当中经常有人管这个叫双倍返还保费，其实这是不准确的，因为如果是返还保费，那这笔钱属于投保人（注意，也有合同当中明确就约定返还保费的）
3.为什么不是理赔重大疾病保险金？
（1）重大疾病保险的保障范围是达到合同约定的某一种疾病状态，本案中，保险公司认为依据合同被保险人并未达到重大疾病的状态
（2）可能有人会认为，人都死了，还不算“重大”疾病？的确“重大”，但不是保险合同上说的“重大疾病”，这就是专业术语和日常用语当中含义冲突，这在保险行业很常见，更恰当地说，在每个行业都很常见
（3）本案中，客户以“败血症”为由申请理赔，保险合同当中的确不保“败血症”，但事实上，专业的保险公司不会只根据客户的申请事项而判断是否应该理赔，而是以客户提交的全部病历材料来判断是否达到理赔条件，当客户达到多个理赔条件的时候，还会做出最有利于客户的理赔结果，当客户在同一家公司有多份保险合同的时候，也会同时审核每份保险合同是否该理赔（经常会出现客户申请医疗险理赔，结果保险公司连同重疾险一起理赔的情况）
（4）本案保险合同当中保“弥漫性血管内凝血”（请注意，并非所有重大疾病保险都保此项），但客观来讲，被保险人只是疑似“弥漫性血管内凝血”（病历当中的问号表示疑似），显然保险公司不应该因为“疑似”理赔；而且，合同当中明确约定“弥漫性血管内凝血”“需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗”，本案中的被保险人的就诊记录也不支持这一点
（5）本案的病历当中还有关于“重症肺炎”的诊断，而且被保险人死于“呼吸循环系统衰竭”，但这些均无法达到本合同约定的疾病
一审：赔
主要判决理由：医院对被保险人进行了采血检验，出具了全血检验报告单，并诊断为败血症、感染性休克、弥漫性血管内凝血？、重症肺炎四项，后因病情危急且在就诊后3小时死亡，因此，虽然未经进一步检查，但已经合理推断出患有弥漫性血管内凝血
二审：维持原判
主要判决理由：败血症严重者病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥漫性血管内凝血和多器官功能性衰竭。结合事实，一审法院认定所得疾病属于保险合同约定的情形符合双方订立保险合同的初衷
（笔者非常认同二审法院从“订立保险合同的初衷”来审理此案）
1.重大疾病保险如何设计可以更接近公众的认知？可否不限疾病种类，只限制疾病的严重程度？或者深入探讨对于“疾病终末期”的应用？
2.如果本案当中的被保险人身故时已经成年，还会不会有这一场官司？
——以上摘自今日头条-理赔公式
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